.......................................................................................................................................................
Meno,  priezvisko,  adresa žiadateľa,   tel. číslo,   Veľký Horeš,   dňa                                                                      
                                           
Obecný úrad Veľký Horeš
Družstevná ulica 333/2
07652 Veľký Horeš

Vec: Žiadosť o vydanie súhlasu na užívanie MZZO

Podľa § 22 ods. 1 písm. a) zákona č. 478/2002 Z.z. o ochrane ovzdušia a ktorým sa dopĺňa zák. č. 401/1998 Z.z. o poplatkoch 
za znečisťovanie ovzdušia v znení nesk. Predpisov ( zákon o ovzduší) v platnom znení

Prevádzkovateľ malého zdroja znečisťovania ovzdušia (MZZO):

.......................................................................................................................................................
meno, priezvisko (názov)

.......................................................................................................................................................
adresa (sídlo)

žiada o vydanie súhlasu na užívanie malého zdroja znečisťovania ovzdušia (druh a miesto stavby) :
.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

parc. č. .............................	kat. územie..........................	ulica................................

typ inštalovaného MZZO (kotol, činnosť, krb, kachle ....):

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

inštalovaný tepelný menovitý príkon MZZO v kW a druh paliva:

.......................................................................................................................................................

dátum a spis. číslo súhlasu na stavbu MZZO: .............................................................................

vykonané zmeny oproti súhlasu na stavbu MZZO ( napr. zmena typu, umiestnenia, počtu,
 povoleného príkonu, prípadne spôsobu odvádzania spalín):

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

dátum: 	podpis: